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互联网上网服务营业场所申请登记表
编码□□□□□□□□□□
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申请单位 |
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网吧代码 |
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营业场所
详细地址 |
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法定代表人
姓 名 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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法人代码 |
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网络情况 |
接 入
网 络 |
名称 |
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联系电话 |
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地址 |
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上网方式 |
○拨号 ○ISDN ○ADSL ○DDN ○卫星 ○城域网
○帧中继 ○ATM ○X.25 ○其他 （请注明） |
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固定IP |
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规 模 |
服务器
数 量 |
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终端数 |
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营业
面积 |
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人员情况 |
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姓 名 |
身份证号 |
电 话 |
专兼职 |
培训
状态 |
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负责人 |
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网络信息
安全管理
责任人 |
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专业技术
人 员 |
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经营人员数量 |
其中专职人员： 人，兼职人员： |
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技术服务委托单位 |
名称 |
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联系电话 |
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地址 |
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安全措施及
管理制度 |
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管理软件名称 |
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检测证书号码 |
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开发单位 |
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（以上由申请人填写）
（以下由公安机关填写）
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调查情况及现场检查意见：
审核人签字：
年 月 日
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地市级公安机关网监部门审核意见：
审核人签字：
年 月 日
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备
注
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锡公信安审字（ ）号
年 月 日 |
附：１、安全责任书
２、网络拓朴结构图
互联网上网服务营业场所安全管理责任书
网吧在营业期间，保证承担和履行下列安全管理责任：
一、严格遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等法律法规的规定，加强自律，为上网用户提供良好服务，自觉接受有关部门依法实施的监督管理；
二、设立二名以上通过公安机关安全培训，持证上岗的网吧安全管理员，负责经营场所内上网用户的信息安全；
三、提供上网消费者使用的计算机通过局域网的方式接入互联网，不直接接入互联网，网络出口使用固定的网络地址；
四、建立上网人员登记制度，记录上网用户的姓名、有效证件号码、上下网时间以及有关上网信息；相关记录备份保存60日，并在公安机关依法查询时予以提供；
五、及时制止、举报利用网吧从事法律、行政法规明令禁止的行为，并积极配合公安机关查处网络违法案件；
六、遵守下列规定：
（一）禁止明火照明和吸烟并悬挂禁止吸烟标志；
（二）禁止带入和存放易燃、易爆物品；
（三）不安装固定的封闭门窗栅栏；
（四）营业期间不封堵或者锁闭门窗、安全疏散通道和安全出口；
（五）不得擅自停止实施安全技术措施。
“网吧”负责人（签字盖章）：
年 月 日
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